附件一：
大学生创业团队实践基地入驻申请表
项目名称：______________________________________________________
申请人： ______________________________________________________________________________
联系方式：______________________________________________________
申请时间：______________________________________________________
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大学生创新创业教育中心（制）
大学生创业团队实践基地入驻申请表
一、团队负责人及团队情况 申请日期： 年 月 日
负责人 姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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所在学院 |
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专业 |
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班级 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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E－mail |
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QQ号 |
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负责人 简历 （包括学习情况、参加实习实践及创业类竞赛获奖情况等） |
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团队 其他 主要 成员 情况 |
姓名 |
所在学院 及班级 |
性别 |
专业 |
在团队中分工 负责范围 |
签名 |
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二、拟办创业项目及资金情况
项目 名称 |
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所需 资金 |
万元 |
资金 来源 |
⑴自筹； ⑵借入； ⑶创业基金； ⑷风险基金； ⑸其它 |
经营场 地需求 |
共需面积 平方米 |
设备 来源 |
⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它 |
申请 经营 范围
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项 目 简 况 |
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项目预 期效益 |
营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 |
三、指导教师情况
四、审批意见
团队负责人承诺 |
负责人签字： 年 月 日 |
指导教师意见 |
指导教师签字： 年 月 日 |
申请人 所在学院 意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
大学生创业实践基地意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
（注：1、本表格内容填不下时，可附页说明。2、本表后需另附申请人身份证复印件、学生证复印件各一份。3、本表后需另附详细的项目计划书一份。）
