年级     班级

项目名称

编号

项目来源

项目经费

项目性质

学科竞赛、科研训练、自主实验技术创新与实验竞赛、课程论文、毕业论文、创业活动、研究生论文、导师课题、其他

导师姓名

导师电话

导师单位

申请人宿舍地址

电   话

合作者姓名

拟用实验室名称

完成所需时间

实验目的意义： 学院    专业   年级   班级

实验实施方案简要：

（附项目申请书或批准书、研究背景资料、参考文献，实验实施详细计划）

成果形式：

成果信息反馈承诺：

导师意见

经费承担者签字

需实验室提供的主要仪器、材料名称和数量（附详细清单）：

预计仪器损耗费用              预计实验器材、试剂消耗费用

与实验室约定时间

约定的实验室名称

申请人承诺

谨守学术规范，诚实守信，遵守实验室规章。签名

实验室意见

                                      实验室负责人签字        

20  年   月   日       

实验中心意见

实验室中心负责人签字         

20  年   月   日